Allegato A3

Bollo 
(si vedano gli
 artt. 2 e 4)	

LETTERA DI ACCOMPAGNAMENTO  
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA EX ARTT. 38, 46 E 47 DEL D.P.R. 445 DEL 28.12.2000)

REGIONE MARCHE
P.F. Politiche Comunitarie e AdG FESR e FSE
Palazzo Leopardi – 1° piano, stanza n°120
Via Tiziano, 44 - 60125 Ancona

Oggetto: Lettera di accompagnamento (relativo all’Avviso pubblico “Assegnazione di voucher individuali per la partecipazione a corsi di formazione per l’utilizzo di defibrillatore semiautomatico esterno da parte di personale non medico”).

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________ , Codice fiscale: _________________ nato a _____________________ il ____/____/________ residente a _________________________________________ (Prov. ____) CAP ________ Via __________________________________________ n. ____ , 

legale rappresentante di [indicare denominazione precisa] _________________________________ _____________________________________________________________________ con sede a _______________________________________________________ (Prov. ____) CAP ________ Via _______________________________________ n. ____ 
Codice fiscale: ____________________________________________________ 
Partita IVA: ______________________________________________________ 
Registro Nazionale Società Sportive: __________________________________
Altro eventuale identificativo univoco [specificare quale]: _____________________________________ __________________________________________________________________________________

consapevole di quanto previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n°445/2000 in merito alla decadenza dai benefici concessi sulla base di dichiarazioni non veritiere, nonché alla responsabilità penale conseguente al rilascio di dichiarazioni mendaci e alla formazione e uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità:

DICHIARA 

ai sensi dell’art. 2 dell’Avviso pubblico in oggetto [indicare con una “x”]: 

□	che il soggetto rappresentato rientra fra quelli riportati all’art. 2, lettera a) dell’Avviso pubblico in oggetto ovvero “soggetti, pubblici o privati, che hanno acquistato un DAE usufruendo dei contributi concessi ai sensi della DGR n°598/2015 (misura 3 – Attrezzature per lo sport)”. 
o	Descrizione sintetica del DAE acquistato: ____________________________________ ;
o	Data di acquisto: _____________________ ;  
o	Estremi del provvedimento regionale di ammissione a finanziamento per l’acquisto del DAE: ____________________________________________________________ .

□	che il soggetto rappresentato rientra fra quelli riportati all’art. 2, lettera b) dell’Avviso pubblico in oggetto ovvero “Enti locali, Istituti scolastici, Università delle Marche, Società e Associazioni sportive che hanno acquistato con altre risorse un DAE”. 
o	Descrizione sintetica del DAE acquistato: ____________________________________ ;
o	Data di acquisto: _____________________ . 

Conseguentemente – ai sensi degli artt. 2, 4, 5, 6 e 7 dell’Avviso pubblico in oggetto – il soggetto rappresentato ha provveduto a raccogliere ed inoltrare le, in allegato alla presente “Lettera di accompagnamento”, le seguenti domande individuali: 

N	NOME	COGNOME	CODICE SIFORM	
1				
2				
3*				

* Solo per i soggetti rientranti fra quelli riportati all’art. 2, lettera a) dell’Avviso pubblico in oggetto. 

Luogo  e data _________________

Firma del dichiarante ___________________

(Allegare fotocopia di un documento di identità leggibile e in corso di validità, ovvero contenente la
dichiarazione prevista dall’art. 45 comma 3 del DPR 445/2000)